第4期
保康县安委会办公室                 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  2005年5月20日
 
　　　　　　　　　　　　　　　214人命丧黄泉缘于一次偷懒
           　　　　　　　　　　　　 ──辽宁阜新孙家湾“2·14”矿难解析
 
　　5月13日，国家安全生产监督管理总局公布了辽宁阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾“2·14”矿难的调查报告。国务院事故调查组认定这起死亡214人的特大事故为责任事故，并对33名相关责任人做出了严肃处理。

　　事故的直接原因是：冲击地压造成3316工作面风道外段大量瓦斯异常涌出，3316风道里段掘进工作面局部停风造成瓦斯积聚，致使回风流中瓦斯浓度达到爆炸界限；工人违章带电检修照明信号综合保护装置，产生电火花引起瓦斯爆炸。在此次事故中，事前发生的里氏2.5级矿震导致瓦斯大量涌出，并突破爆炸界限，一定程度上看作“天灾”；而工人违章作业、带电检修设备产生的电火花引发爆炸，则是典型的“人祸”。
调查显示，起爆点不在后来伤亡最多的工作面，也不在受到探测仪重点监视的高危区域，而是位于平时只起辅助作用的一段小巷道内。事发当时，几名从业人员正按计划挪动一台风机，检修照明信号综合保护装置，改动电源线。如果严格按照操作规程，先到配电所断电，再到作业面调整电源线，再回配电所合闸，最后返回作业面调试检修，就不会产生火花，也就不会引起爆炸。但是在庞杂的生产现场，电工为了省时、省力、省工，不愿来回往返配电所与作业面之间上千米且凹凸不平的路程，图简单、走捷径直接带电作业，从而引发爆炸。违章电工的一次偷懒，致使 214人命丧黄泉。受害者本身也是肇事者。
 

　　“细节决定成败”，对矿山而言，事故的魔影就潜伏在无数看似普通的细节之中。孙家湾矿的安全制度并非不全，安全检查也经常组织，可就是没有管住井下日常生产中的大量违章行为。由此可以看出，再完善的安全措施，再健全的管理制度，如果在一线工人手里得不到落实，就等于一纸空文，安全生产事故也就无可避免。
 
 


报：县“四大家”领导，市安办。
发：各乡镇人民政府，县政府有关部门，有关企业。                       
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