湖北省劳动和社会保障厅办公室文件

鄂劳社办发[2008]89号

关于印发《湖北省城镇居民基本医疗保险经办业务管理服务规程（试行）》的通知

各市、州、直管市、林区劳动和社会保障局：

为推进我省城镇居民基本医疗保险经办业务管理的科学化、规范化和制度化，现将《湖北省城镇居民基本医疗保险经办业务管理服务规程（试行）》（以下简称《规程》）印发给你们，请参照执行，并就有关问题通知如下：

一、各统筹地区要认真组织经办管理系统全体干部职工学习《规程》，按《规程》要求，做好城镇居民基本医疗保险经办业务的组织实施工作。要将《规程》与城镇职工医疗保险经办业务相结合，科学设置经办机构内部岗位，明确岗位职责。

二、各统筹地区应按《规程》要求，结合金保工程，认真做好居民医疗保险管理信息系统建设，确保居民医疗保险经办业务的高效运行，提高经办管理效率。

三、各统筹地区要按《规程》中的业务设置，明确街道、乡镇、社区人员工作职能划分。认真做好街道、乡镇、社区医疗保险管理人员业务培训，努力提升他们的政策水平及综合业务素质，不断提升医疗保险服务能力。

四、各地要注意了解《规程》试行情况，在《规程》实施过程中如遇到重要问题，请及时向省医疗保险中心反馈。

二OO八年五月五日

附件：

湖北省城镇居民基本医疗保险经办业务管理服务规程

(试行)

第一章  总 则

第一条  为加强城镇居民基本医疗保险业务管理，统一规范全省城镇居民基本医疗保险经办业务操作程序，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、《关于印发城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作意见的通知》（劳社部发[2007]34号）和《省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（鄂政发[2008]25号）规定，结合我省实际制定本规程。

第二条  全省各统筹地区医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）、街道和社区(乡镇)劳动保障服务机构（以下简称“社区”）或受经办机构委托的相关单位经办居民基本医疗保险业务适用本规程。

第三条  本规程将城镇居民基本医疗保险经办业务划分为社区和学校登记备案、居民医疗保险登记、核定与征缴、定点医疗机构的管理、待遇审核、待遇支付与基金核算、稽核监督等内容。

第二章 社区和学校登记备案

第四条 经办机构登记部门应参照《社会保险登记管理暂行办法》的规定，为符合规定的社区或学校（指整体参保的各类院校，下同）办理城镇居民基本医疗保险备案，并验证以下证件或资料：

（一）《城镇居民基本医疗保险社区（学校）备案审核表》（表1）；

（二）当地街道办事处或乡镇出具的所辖社区名称的证明；

（三）学校批准成立证件或其他核准执业证件；

（四）学校的《组织机构代码证》；

（五）统筹地区经办机构规定的其他证件和资料。

经办机构登记部门应留存上述（二）~（四）项资料的复印件。

第五条 经办机构登记部门审核社区或学校填报的有关表格和证件、资料，并在自受理之日起10个工作日内审核完毕。通过审核的，经办机构登记部门建立社区和学校信息数据库，将有关资料归档；未通过审核的，经办机构登记部门应向申报社区和学校说明原因。

第六条 当社区或学校在以下事项变更时，经办机构登记部门应在5个工作日内按照社会保险登记规定的程序办理参保登记变更手续。同时，为其办理城镇居民基本医疗保险的信息变更备案手续。

（一）名称；

（二）地址；

（三）法定代表人或负责人；

（四）单位类型；

（五）组织机构统一代码；

（六）主管部门或隶属关系；

（七）参保专管员；

（八）成建制转入、转出；

（九）统筹地区经办机构规定的其他事项。

第七条  经办机构登记部门在受理社区或学校变更申请时，应验证以下证件和资料：

（一）《城镇居民基本医疗保险社区（学校）变更备案表》（表2）；

（二）有关部门或单位批准的变更证明；

（三）统筹地区经办机构规定的其他证件或资料。

第八条  社区或学校发生以下情形时，经办机构登记部门应在15个工作日内为其办理注销备案手续。

    （一）学校的办学资格注销或吊销；

（二）学校关闭；

（三）社区或学校兼（合）并；

    （三）跨统筹范围转出；

    （四）法律、法规和政府规章规定的其他情形。

　　第九条  经办机构登记部门在受理社区或学校注销申请时，应验证以下证件和资料：

    （一）《城镇居民基本医疗保险学校（社区）注销备案表》（表3）；

    （二）学校的注销通知或法院裁定单位破产等法律文书；

    （三）社区或学校的主管部门批准撤销、终止等有关文件；

（四）统筹地区经办机构规定的其他证件和资料。

经办机构登记部门应留存上述（二）~（三）项资料的复印件。

第十条  经办机构登记部门审核社区或学校填报的有关表格、证件等资料，符合注销条件的，为其办理注销登记和备案手续，在信息系统内进行标注，并为原所属参保居民办理转移手续，封存其参保信息及有关档案资料。

第三章  登 记

居民医疗保险登记业务包括参保登记、变更登记、注销登记等内容。

第一节  参保登记审核

第十一条 社区应指导符合参保规定的城镇居民填写相关登记表格，为其办理医疗保险参保登记申报工作，并验证以下证件或资料：

（一）《城镇居民基本医疗保险登记申请表》（表4）；

（二）1寸免冠照片；

（三）《中华人民共和国户口本》或《居民身份证》；

（四）享受最低生活保障待遇人员的《城市居民最低生活保障金领取证》；

（五）重度残疾人的《中华人民共和国残疾人证》；

（六）社区出具的低收入家庭老年人的证明。

学校根据学籍档案、《学生证》等有关资料，为符合规定的在校学生办理居民医疗保险参保登记申报手续。

第十二条  社区或学校审核居民填报的有关表格和证件、资料，并在自受理之日起5个工作日内审核完毕。

通过审核的，社区或学校应确定居民的缴费人员类别，建立参保档案。并定期编制《参加城镇居民基本医疗保险人员情况表》（表5）和《参加城镇居民基本医疗保险人员分类统计表》（表6）交经办机构登记部门。未通过审核的，应向申请人说明原因。

第十三条  经办机构登记部门复核并验证以下证件或资料，为符合规定的城镇居民办理医疗保险参保登记确认。

（一）《参加城镇居民基本医疗保险人员情况表》（表5）；

（二）《参加城镇居民基本医疗保险人员分类统计表》（表6）；

（三）统筹地区经办机构规定的其他证件和资料。

   第十四条 经办机构登记部门审核社区和学校填报的有关表格和证件、资料，并在自受理之日起10个工作日内审核完毕。

审核通过的，经办机构登记部门应建立参保居民数据库，将有关资料归档；未通过审核的，经办机构登记部门应向申报社区或学校说明原因。

第十五条 社区和学校对已通过参保审核并已按照物价部门核准的缴费标准缴纳相关证卡费的城镇居民，发放《社会保障卡》。暂时不具备发卡条件的地方，可采取过渡办法发放纸质证件。

第二节  变更登记审核

第十六条 当参保居民下列基本信息发生变更时，应由社区或学校指导参保居民填写《城镇居民基本医疗保险居民信息变更表》（表7），并收集变更资料证明的原件和复印件到经办机构登记部门办理居民信息变更手续。

（一）姓名；

（二）性别；

（三）居民身份证号码；

（四）联系电话；

（五）户籍所在地；

（六）居住地址；

（七）户主姓名；

（八）缴费人员类别；

（九）统筹地区经办机构规定的其他事项。

第十七条  经办机构登记部门审核参保社区、学校和居民填报的有关表格、证件等资料，审核通过的，应更改数据库的相关信息，并将有关资料归档。

第三节  注销登记

第十八条  当参保人员发生以下情形时，由社区或学校收集相关证明材料，到经办机构登记部门办理注销停保手续。

（一）退保；

（二）转移；

（三）出国定居；

（四）参军；

（五）死亡；

（六）统筹地区经办机构规定的其他情形。

第十九条  经办机构登记部门审核提供的材料，对审核通过的，办理注销登记手续。对注销人员、注销时间、注销原因进行注销停保信息登记；封存其个人基本信息、参保信息、缴费档案等相关信息；并通知征缴、待遇审核、待遇支付等部门，

第四章  核定与征缴

居民医疗保险费核定与征缴包括申报缴费核定、征收、对账记账及欠费补缴等内容。

第一节  申报缴费核定

第二十条 城镇居民基本医疗保险费原则上按年核定。参保的社区和学校，因各种原因发生参保居民的增减变动，需到经办机构进行申报。经办机构缴费核定部门受理参保社区和学校填报的《城镇居民基本医疗保险参保居民增（减）变动申报表》（表8），审核通过后，办理参保居民增减核定手续。

对于初次参保的社区和学校，经办机构缴费核定部门只审核其申报的《参加城镇居民基本医疗保险人员情况表》（表5）。

第二十一条经办机构缴费核定部门受理缴费申报表格时，应逐项审核，对核定结果不一致的，应及时与参保社区和学校核对。审核无误后，确认核定金额，打印《城镇居民基本医疗保险费核定表》（表9）并盖章，交参保社区和学校。

第二节  征 缴

第二十二条社区在收到《城镇居民基本医疗保险费核定表》（表9）后，通知参保居民以家庭为单位到规定的缴费网点缴费。参保学生以学校为单位缴纳居民医疗保险费。经办机构可与征缴部门协商，制定符合城镇居民特点的缴费方式，方便参保人员到银行直接缴费或委托代扣缴费。医疗保险费原则上按年收缴，收费单位应出具统筹地区统一的缴费凭证。

第三节　对账记账及欠费补缴

第二十三条经办机构财务管理部门定期根据缴费核定部门反馈的《城镇居民基本医疗保险收入对账单》（表10）进行对账，以《城镇居民基本医疗保险费分账明细表》（表11）为记账凭证（或以相关收款凭证）做入账处理，并建立应缴、实缴、当期欠费等台账。同时查验财政补助资金后，按规定做实缴处理，保证参保人员缴费后及时享受待遇。

第二十四条 经办机构根据医疗保险欠费台账，建立个人欠费数据信息，并停止其医疗保险待遇。补缴欠费的，根据有效凭证在原始欠费台账基础上作相应调整。

第五章  定点医疗机构的管理

第一节  定点医疗机构确定

第二十五条  经办机构在受理医疗机构（含社区卫生服务机构）申请城镇居民基本医疗保险定点服务时，应验证下列材料：

（一）《医疗机构信息系统建设情况表》；

（二）《基本医疗保险药品目录（商品名）申报审核表》（表12）；

（三）《基本医疗保险诊疗项目目录和服务设施标准目录申报审核表》（表13）；

（四）《城镇居民基本医疗保险定点医疗服务承诺书》；

（五）统筹地区经办机构规定的其他证件和资料。

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，如申请城镇居民基本医疗保险定点服务，只须提交居民医疗保险定点医疗服务承诺书。

验证后审核以下内容：

（一）医疗机构的法人代表、通信地址、联系人和联系电话的准确性；

（二）医疗机构信息管理系统能否满足医疗保险信息接口规范要求；

（三）三个目录对应是否准确，是否存在重复项目，基本医疗保险目录内药品备药率是否达到要求；

（四）统筹地区经办机构规定的其他证件和资料的审核。

第二十六条  经办机构应在30个工作日内，完成资料审核、实地调查、领导审批程序。对符合定点条件的医疗机构发放定点标牌及确定定点通知书、建立信息网络联接、培训人员、向社会公布。对不符合条件的医疗机构，下达《未获准城镇居民基本医疗保险定点医疗机构通知书》（表14）。

第二十七条  经办机构应与定点医疗机构签订医疗保险服务协议书，明确医疗保险服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算、医疗费用审核与控制、考核指标、违约责任、争议处理、协议效期等内容。

第二十八条  定点医疗机构发生所有权、管理权、服务范围、名称、地址、级别和机构类型等变更时，应向经办机构及时报告变更情况，提交相关材料、证件以及加盖公章的复印件，经办机构视变更情况重新审定。

第二节  定点医疗机构考核

第二十九条  经办机构待遇审核部门应及时收集《城镇居民基本医疗保险出院患者征求意见表》（表15），汇总统计群众满意度。

经办机构应在各定点医疗机构设立医疗保险投诉箱，公布医疗保险投诉电话，记录、汇总参保居民的意见及建议。

经办机构应在年终根据定点医疗机构填写的《城镇居民基本医疗保险定点医疗机构履行医疗服务协议自查自评表》（表16），对定点医疗机构履行协议情况和医疗服务情况进行考核，按下列情况作出综合评定：

（一）居民住院满意度；

（二）参保居民对定点医疗机构的投诉率；

（三）日常检查情况；

（四）年终考核评分。

第三十条  经办机构待遇审核部门应根据综合评定结果确定定点医疗机构信用等级，编制《定点医疗机构医疗保险质量保证金兑现汇总表》（表17），由经办机构待遇支付部门兑现质量保证金，并向各定点医疗机构通报考核结果。对定点医疗机构存在的问题，下达整改通知书，对不符合条件的定点医疗机构，下达取消定点通知书，并及时向社会公布，供参保人选择就医。

第六章  待遇审核

第一节  普通门诊费用审核

第三十一条  实行普通门诊报销制度的统筹地区经办机构应在各定点医疗机构建立城镇居民基本医疗保险就医社会化结算系统，督促定点医疗机构验证参保人员《社会保障卡》、《城市居民最低生活保障金领取证》，指导参保居民就医，结清个人应缴纳的费用并提供相关费用发票，实时传送参保居民就医信息及医疗费用明细。

第三十二条  经办机构待遇审核部门应按月受理定点医疗机构提交的参保居民门诊统筹支付费用申请，并验证以下资料：

（一）《城镇居民基本医疗保险门诊费用申报汇总表》（表18）；

（二）参保居民门诊收费凭证；

（三）参保居民门诊处方存根；

（四）统筹地区经办机构规定的其他资料。

经办机构费用审核部门应在30个工作日内，完成以下审核工作：

（一）对定点医疗机构上传的门诊费用进行网上筛查，验证门诊患者参保身份及缴费情况，过滤出费用异常名单；

（二）核对定点医疗机构个人收费凭证存根；

（三）抽取药房门诊处方存根。核对处方金额与申报金额是否一致，医疗费用是否符合湖北省基本医疗保险药品、诊疗项目目录，药量是否符合规定，是否执行国家药品价格政策，有无串换药品，疾病诊断与用药是否相符；

（四）抽取检验科门诊检验项目登记本，核对存根姓名与申报姓名、日期、检验内容是否相同，检验内容与诊断是否相符，项目收费是否符合物价政策；

（五）社区卫生服务机构与惠民医院参保居民应享受的减免是否落实到位；

（六）有无过度用药、过度检查等情况；

（七）其他违反医疗保险规定的现象。

第三十三条  经办机构待遇审核部门对不符合规定的门诊申报费用，编制《城镇居民基本医疗保险违规费用扣减表》（表19）经信息网络送达定点医疗机构确认，定点医疗机构应在15个工作日内反馈意见，超过规定的时间仍未反馈的，经办机构待遇审核部门视同认可。对符合规定的门诊费用，编制《城镇居民基本医疗保险费用汇总（预拨）结算表》（表20），传送至待遇支付部门。

第二节  门诊大病资格审核

第三十四条  社区医疗保险专管员应受理参保居民门诊大病待遇申请，并在5个工作日内向经办机构门诊大病管理部门提交以下资料：

（一）《城镇居民门诊大病待遇申请表》（表21）；

（二）《城镇居民门诊大病待遇申请汇总表》（表22）；

（三）申请人住院病历、出院小结或两年以内的门诊病历；

（四）申请人的检验、检查报告单；

（五）统筹地区经办机构规定的其他资料。

经办机构门诊大病管理部门应在30个工作日内组织专家审核以下内容：

（一）申请人资料是否完整、真实、一致。

（二）申请病种和病情是否符合居民门诊大病规定。

    第三十五条  对资料齐全且达到规定程度的门诊大病人，录入门诊大病信息资料，建立门诊大病档案库，编制《城镇居民门诊大病人员名单及待遇标准汇总表》（表23）交社区，并经社区发放门诊大病病历；对需要重新体检的，向社区下达《城镇居民门诊大病体检通知书》（表24），由社区组织到指定医院体检；对经体检后不符合规定的申请人，下达《不符合城镇居民门诊大病待遇通知书》（表25），经社区告知申请人。

第三节  门诊大病费用审核

第三十六条  经办机构待遇审核部门应按月受理定点医疗机构申报的门诊大病费用，验证以下资料：

（一）《城镇居民基本医疗保险门诊费用申报汇总表》（表18）；

（二）个人门诊医疗收费凭证存根；

（三）门诊大病处方存根；

（四）统筹地区经办机构规定的其他资料。

经办机构应在30个工作日内，完成以下审核工作：

（一）对定点医疗机构上传的门诊大病费用明细进行网上筛查，验证缴费及待遇期限，过滤出费用异常名单。

（二）核对定点医疗机构个人收费凭证存根；

（三）抽取药房门诊处方存根。核对处方金额与申报金额是否一致，医疗费用是否符合湖北省医疗保险药品、诊疗项目目录，药量是否符合规定，是否执行国家药品价格政策，有无串换药品；疾病诊断与用药是否相符；

（四）抽取检验科门诊检验项目登记记录，核对存根姓名与申报姓名、日期、检验内容是否相同，检验内容与诊断是否相符，项目收费是否符合物价政策；

（五）社区卫生服务机构与惠民医院参保居民应享受的减免是否落实到位；

（六）有无过度用药、过度检查等情况；

（七）其他违反医疗保险规定的现象。

第三十七条  对不符合规定的申报费用，生成《城镇居民基本医疗保险违规费用扣减表》（表19）。定点医疗机构应在15个工作日内反馈意见，超过规定的时间仍未反馈的，经办机构待遇审核部门视同认可。对符合规定的门诊大病费用，按月生成《城镇居民基本医疗保险费用汇总（预拨）结算表》（表20），传至待遇支付环节。

第四节  住院医疗费用审核

第三十八条  经办机构待遇审核部门在接到定点医疗机构传送的参保居民住院信息后，应及时到定点医疗机构进行参保人员身份核查，宣讲医疗保险政策，征求患者意见。对住院医疗费用明细进行实时监控，过滤出费用异常名单。

第三十九条  经办机构待遇审核部门应按月受理定点医疗机构住院医疗费用申请，并验证以下资料：

（一）《城镇居民基本医疗保险住院医疗费用申报汇总表》（表26）；

（二）《城镇居民基本医疗保险住院医疗费用结算单》（表27）；

（三）出院小结；

（四）指定的住院病历；

（五）统筹地区经办机构规定的其他资料。

经办机构待遇审核部门在验证后30个工作日内，审核以下内容：

（一）核对定点医疗机构的住院个人收费凭证存根；

（二）根据费用异常名单调取病历，查医嘱单与费用清单是否一致，查药品、检查、治疗项目甲乙类划分是否准确，查乙类药品、特殊检查是否有病人签字；查各项收费是否符合收费标准，查有无过度检查、过度用药现象。

第四十条  对不符合规定的申报费用，生成《城镇居民基本医疗保险违规费用扣减表》（表19）。定点医疗机构应在15个工作日内反馈意见，超过规定的时间仍未反馈的，经办机构待遇审核部门视同认可。对符合规定的费用，按月生成《城镇居民基本医疗保险费用汇总（预拨）结算表》（表20），交待遇支付部门。

第四十一条  经办机构待遇审核部门直接受理或由社区、学校受理的参保人员现金报销时，应验证以下资料：

（一）《城镇居民基本医疗保险现金报销申报汇总表》（表28）；

（二）住院病历首页、医嘱单复印件；

（三）住院费用清单；

（四）出院小结；

（五）出院医疗费用缴费凭证。

（六）统筹地区经办机构规定的其他资料。

 经办机构待遇审核部门在验证后30个工作日内，完成以下工作：

（一）录入基本资料；

（二）核对住院清单、医嘱单、费用清单；

（三）生成《城镇居民基本医疗保险住院现金报销结算汇总表》（表29）交待遇支付部门。

第四十二条 经办机构待遇审核部门在接到定点医疗机构传送的《医疗保险转诊转院审批表》（表30）后，应录入转院资料，核查转入医疗机构是否按规定收取或免收住院起付标准。在省内统筹地区转院应将《医疗保险转诊转院审批表》（表30）传至转入地经办机构以纳入协同管理。

第七章   待遇支付与基金核算

第一节  医疗费用支付结算

第四十三条  经办机构待遇支付部门根据待遇审核部门传递的《城镇居民基本医疗保险费用汇总（预拨）结算表》（表20）、《定点医疗机构质量保证金兑现汇总表》（表17）复核确认医疗费数额，属于应支付给定点医疗机构的，开具银行转账支票支付医疗费。

第四十四条  经办机构待遇支付部门根据待遇审核部门传递的《城镇居民基本医疗保险住院现金报销结算汇总表》（表29），复核确认医疗费数额，属于参保个人现金垫付的，开具银行转账支票或现金支票支付医疗费。

第二节  基金会计核算

第四十五条  经办机构基金财务部门应当按照《中华人民共和国会计法》和国家统一会计制度的规定建立会计账册，进行会计核算，及时提供合法、真实、准确、完整的会计信息。

第四十六条  经办机构基金财务部门根据缴费核定部门提供的《城镇居民基本医疗保险费分账明细表》（表11）（或收款凭证）编制记账凭证，借记“收入户存款”科目，贷记“城镇居民基本医疗保险费收入”科目；收到中央财政补助的，借记“财政专户存款”科目，贷记“城镇居民基本医疗保险费收入—中央财政补助”科目；收到省级财政补助的，借记“财政专户存款”科目，贷记“城镇居民基本医疗保险费收入—省级财政补助”科目；收到市、县级财政补助的，借记“财政专户存款”科目，贷记“城镇居民基本医疗保险费收入—市及市以下各级财政补助”科目。

第四十七条  经办机构基金财务部门将征收费款和国家、省及本地政府财政补助资金拨至城镇居民基本医疗保险财政专户，借记“财政专户存款”科目，贷记“国库存款”科目。

第四十八条  收到财政拨来的城镇居民基本医疗保险补助时，借记“支出户存款”科目，贷记“财政专户存款”科目。

第四十九条  直接支付给定点医疗机构的医疗费，借记“城镇居民基本医疗保险待遇支出”科目，贷记“支出户存款”科目。

第五十条  暂扣定点医疗机构不超过10%的质量保证金，借记“城镇居民基本医疗保险待遇支出”科目，贷记“暂收款”科目；根据结算期末的审核情况，对符合规定的费用予以支付，借记“暂收款”科目，贷记“支出户存款”科目；对不符合基本医疗保险规定的医疗费用不予支付，借记“暂收款”科目，贷记“城镇居民基本医疗保险基金”科目。

第五十一条 经办机构基金财务部门每月必须将本期内所发生的各项经济业务全部登记入账，将“城镇居民基本医疗保险费收入”、“城镇居民基本医疗保险待遇支出”等账户结出当月发生额，编制《城镇居民基本医疗保险基金月报表》（表31）。

第三节  基金财务管理

    第五十二条  基金财务的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，并如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。

   第五十三条 经办机构基金财务部门按照国家财政部、劳动保障部《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》的规定和要求，建立完整的城镇居民基本医疗保险财务系统，做好城镇居民基本医疗保险基金的报账、记账、算账工作，做到手续齐备、数字准确、内容完整、记载清楚、报表及时。

    第五十四条 经办机构基金财务部门根据审核无误的原始凭证编制记账凭证。登记现金日记账、收入户存款日记账、支出户存款日记账和城镇居民基本医疗保险基金总分类账以及相关明细账，并将明细账金额分别与总账进行核对，无误后进行结账。

第五十五条  每月与开户银行对账，确保账账、账款相符。编制银行存款余额调节表，及时调整未达账项。对因银行退票等原因造成的保险费欠收，要及时通知费用征收环节，查明原因、采取措施，确保基本医疗保险费收缴到位。按照有关规定，与财政、税务部门定期对账。

第五十六条  经办机构基金财务部门应定期对各种暂收款、暂付款、临时借款等科目进行清理核对。应收回的及时收回，应支付的及时支付。

第五十七条  经办机构基金财务部门按规定要求定期编制会计报表，正确反映城镇居民基本医疗保险基金的收支结存情况，并提供城镇居民基本医疗保险基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。

第四节 基金预、决算制度

第五十八条  经办机构基金财务部门应充分考虑医疗保险基金支出的刚性和筹集的难度，依据充分确凿的资料和收支的规律，进行计算，力求各项数据真实准确。

第五十九条  基金预算的编制。年度终了前，经办机构基金财务部门应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度居民医疗保险事业的发展变化和任务指标、定额标准，实事求是地对下年度基金收支进行预测，编制下年度基金预算草案。

第六十条  基金预算的审批。经办机构基金财务部门编制的年度基金预算草案，由经办机构领导集体研究通过，报劳动保障、财政部门审批，经批准后，作为当年基金预算执行的依据。

第六十一条  基金预算的执行。经办机构基金财务部门要严格按批准的预算执行，定期对预算的执行情况进行分析、检查。看是否按政策规定筹集，基金支付是否坚持按批准的预算和规定执行。要认真研究基金的收支情况，并向劳动保障、财政部门报告预算执行情况。

第六十二条  基金预算的调整。遇特殊情况需要调整预算时，经办机构基金财务部门要编制预算调整方案，报劳动保障、财政部门审批，经批准后，按批准方案实施。

第六十三条  年度终了后，经办机构基金财务部门根据劳动保障、财政部门规定的表式、时间和要求编制年度基金财务决算报告。财务报告包括资金负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明。必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。

第六十四条  经办机构基金财务部门编制的年度基金报告应在规定期限内报劳动保障、财政部门，须附财务情况说明书。要全面分析基金财务收支及运行情况，工作成绩和存在的问题以及改进工作的意见和建议。

第八章                  稽核监督

第一节  参保对象和定点医疗机构稽核

第六十五条  经办机构稽核监督部门按照工作需要，采取以下方式确定稽核对象。

　　（一）根据教育、民政等部门信息确定；

　　（二）从数据库中随机抽取确定；

　　（三）根据数据库信息异常情况确定（缴费人员构成及缴费、欠费的确定）；

（四）根据举报，有关部门转办、上级交办，异地信函协查件等资料确定；

（五）根据法律、法规和政府规章有关规定确定。

第六十六条  经办机构稽核监督部门向被稽核对象发出《社会保险稽核通知书》（表32），进行实地稽核或书面稽核。稽核包括参保居民缴费情况、定点医疗机构服务情况以及医疗保险参保人员待遇享受情况的稽核等内容。

（一）参保社区、学校和居民申报缴费情况

　　1、查阅《城镇居民基本医疗保险费核定表》(表9)，摘录参保社区和学校已申报、缴费的人数和缴费数额。

　　2、查阅社区居民名册、低保人员名册、学校学生档案，核实缴费人数及缴费类别。

    3、检查其他违规行为。

   （二）定点医疗机构服务情况

1、检查定点医疗机构是否严格按照定点医疗机构管理办法和协议进行基本医疗服务。重点检查是否按规定建立与医疗保险政策相适应的内部管理制度，是否严格执行定点服务协议的相关规定。

2、对定点医疗机构的基本医疗服务情况的全过程进行稽核。重点稽核检查、化验、治疗项目、处方和病历。核查医嘱单、病程记录单、检（验）报告单或治疗记录单与申报明细单是否一致。

3、检查药品价格和质量是否符合国家和省有关规定；用药适应症以及剂量与病种是否相符；有无串换目录等行为；是否存在过度用药及乱收费行为。

 　（三）医疗保险参保人员待遇享受情况

1、检查医疗保险待遇享受人员《社会保障卡》、户口簿、身份证件、户籍所在地公安派出所或社区提供的居住证明，确定医疗保险待遇享受者的确切状况。重点核查是否存在分解收费、分解住院、挂床住院、冒名住院等。

2、专用收据管理和使用情况。重点检查专用收据有无专人管理；收据领用有无登记备案，存根联是否联号保存；有无向非定点医疗机构出让专用收据等情况；

3、检查其他以各种方式骗取医疗保险基金的行为。

  （四）依据法律、法规和政府规章规定，需稽核的其他项目。

第六十七条  经办机构稽核监督部门根据稽核情况填写《社会保险稽核工作记录》（表33）或《基本医疗保险查房稽核单》（表34），全面记录检查中发现的问题及所涉及的凭证等资料。

第六十八条  经办机构稽核监督部门根据《社会保险稽核工作记录》（表33）和取得的证据，填写《社会保险稽核情况告知书》（表35），下达被稽核对象。

发现被稽核对象存在违反法规和协议行为，要据实写出《社会保险稽核整改意见书》（表36），下达被稽核对象。

第六十九条  经办机构稽核监督部门将《社会保险稽核整改意见书》（表36）送缴费核定部门和待遇支付部门，并根据其执行情况建立稽核处理信息。

第七十条  稽核对象不履行《社会保险稽核整改意见书》（表36）处理意见，又未提出复查申请的，经办机构稽核监督部门通知登记部门办理停保手续，通知待遇支付部门追回冒领金额。对拒不执行的，填制《社会保险提请行政处罚建议书》（表37），送劳动保障行政部门。

第二节  内部监督

第七十一条  经办机构稽核监督部门依据工作计划、群众举报等确定内审对象，按程序报批。内审计划经批准后，经办机构稽核部门组织实施。

内审内容主要包括:

（一）抽查参保缴费的有关原始资料，验证参保人数、缴费金额、欠费和补缴金额的准确性；

（二）抽查缴费情况原始资料，验证医疗保险待遇计发标准的准确性；

（三）抽查参保居民医疗保险待遇标准、调整待遇有关原始资料，验证待遇调整的准确性；

（四）抽查医疗保险基金收入、支出账目凭证，验证基金收入、支出的合理性；

（五）依据法律、法规和政府规章规定，需内部监督的其它内容。

第七十二条  经办机构稽核监督部门记录内审中发现的问题。根据内审记录和有关证据提出整改意见，按程序报批后送相关部门执行，并跟踪监督。

第九章  附  则

第七十三条  由参保社区和学校填写的原始表格，需经办人、审核人、负责人签字或签章，并注明经办日期；各业务部门之间传递信息的表格，转出、转入部门需认真复核，确保无误，经办人、审核人、复核人、主管领导均需签字盖章。

第七十四条  各业务部门应按有关规定对档案资料进行分类整理，确定密级，规范管理，并做好电子文档的备份工作。