申请人

                             （盖章）

邮政编码

拟办企业名称

隶属单位

拟办企业注册

地址

经济性质

拟办企业仓库

地址

经营方式

拟经营范围

（对拟经营范围在□内打√）

麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。

拟办企业法定

代表人

职务

技术职称、

学历

拟办企业

负责人

职务

技术职称、学历

拟办企业质量

负责人

职务

技术职称、

学历

拟办企业质量

管理部门负责人

从事药品经营管理工作年限

执业药师／

技术职称

联 系 人

电话

传真

人

员

情

况

职工总数

从事质量管

理、验收、养

护人员总数

药学技术人员数

执业

药师

主任药师

副主任药师

主管药师

药师

药士

从业药师

仓库面积

（平方米）

总建筑面积

常温库面积

阴凉库面积

冷库面积