企业名称

隶属

单位

注册地址

经济性质

仓库地址

经营方式

经营范围

（对拟经营范围在□内打√）

麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。

法定代表人

职务

技术职称、

学历

企业负责人

职务

技术职称、

学历

企业质量

负责人

职务

执业药师

及学历

质量管理部门

负责人

从事药品经营管理工作年限

执业药师／

技术职称

联 系 人

电话

邮政编码

人

员

情

况

职工总数

从事质量管理、验收、养护人员总数

药学技术人员数

执业

药师

主任药师

副主任药师

主管

药师

药师

药士

从业药师

仓库面积

（平方米）

总使用面积

常温库面积

阴凉库面积

冷库面积

设施设备

仓储设施设备

验收养护仪器设备

计算机（台）

配备总量

购进记录用

入库验收用

销售记录用

出库复核用