申报单位（公章）：                 法人代表（负责人）签字： 

      

项目	原核准事项		申请变更事项
企业名称
注册地址
仓库地址
法定代表人、负责人或质量管理负责人
经营范围
证号			流水号
发证日期			有效期
企业电话			联系人电话
市场监督科意见：   年    月    日
局领导意见：